Zijn persoonlijke werkaantekeningen zorgverlener onderdeel van het medisch dossier?

Het recht op elektronische inzage in het medisch dossier van de patiënt bestaat op 1 juli a.s. één jaar. Dit recht is vastgelegd in art. 15d van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg. Doordat patiënten aanvullende rechten hebben gekregen in hun medisch dossier, ontstond de vraag of persoonlijke werkaantekeningen van zorgverleners hier ook onder vallen (Medisch Contact, maart 2021).

Persoonlijke werkaantekeningen zijn tijdelijke aantekeningen bedoeld om de voorlopige gedachten, indrukken of vragen van de zorgverlener te ordenen. Deze aantekeningen maken volgens de KNMG geen deel uit van het medisch dossier. Het is belangrijk dat deze aantekeningen apart van het dossier worden bewaard. Persoonlijke werkaantekeningen impliceren immers dat deze notities niet bedoeld zijn voor andermans ogen dan die van de zorgverlener. In de KNMG-richtlijn Omgaan met Medische gegevens staat het volgende geschreven in paragraaf 2.5.1:

‘In sommige digitale dossiers is een aparte ruimte gereserveerd voor het maken van persoonlijke werkaantekeningen. Gewaarborgd moet zijn dat de aantekeningen, ook in digitale omgevingen, alleen toegankelijk zijn voor degene die ze heeft vastgelegd. Het is echter nadrukkelijk niet de bedoeling dat de arts op deze wijze een schaduwdossier bijhoudt. De KNMG adviseert om zeer terughoudend gebruik te maken van persoonlijke werkaantekeningen en deze zorgvuldig en buiten het medisch dossier op te slaan. De patiënt heeft geen recht op inzage in of een afschrift van persoonlijke werkaantekeningen’.

Omdat de aantekeningen tijdelijk van aard zijn, moet er na verloop van tijd iets mee gebeuren. Er zijn twee opties: vernietigen als ze niet meer nodig zijn, of toevoegen aan het medisch dossier als ze van belang zijn voor goede zorgverlening aan patiënt. Zodra de aantekeningen in het medisch dossier worden opgenomen, vallen deze onder het recht van de patiënt/cliënt op inzage en afschrift.

De ontwikkelingen in E-Health, toegenomen rechten van patiënten/cliënten en het digitale werken van zorgverleners in EPD’s en cliëntenportalen maakt het op orde hebben van het datasysteem van een zorgaanbieder essentieel (zowel technisch als organisatorisch). Een document waar zorgverleners het interne data governance beleid van hun werkgever kunnen terugvinden en een privacyverklaring die voldoet aan de AVG met daarin de patiëntrechten zijn nodig.

De vraag die hierbij centraal staat: welke data heb ik nodig om mijn werk goed te doen? Helder dient te zijn wie welke rol wordt vervuld met betrekking tot het databeleid van een organisatie. Het creëren van een waardegedreven data governance structuur is nauw verweven met (het ontwikkelen van) een datastrategie: de ‘waarom, wat en hoe vraag’ omtrent het gebruiken data. Zo kan een zorgorganisatie de transitie doormaken naar het zijn en uiteindelijk blijven van een informatieverwerkende organisatie.

Van Regels naar Mensen

Dit team van creatieve aanpakkers en bevlogen professionals pakt vraagstukken bij de kern beet.

Maak kennis met BOUF
Contact